KI für Medizincontrolling und DRG-Kodierung

Was wird kodiert, und wonach?

Jeder stationäre Fall wird nach Diagnosen und Prozeduren verschlüsselt: Diagnosen nach der ICD-10-GM, Operationen und Prozeduren nach dem OPS, beide vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Wie kodiert wird, regeln die Deutschen Kodierrichtlinien des InEK. Daraus ergibt sich die DRG und damit der Erlös. Das Krankenhaus übermittelt die Daten elektronisch an die Krankenkasse (§ 301 SGB V).

Die Regelwerke ändern sich jedes Jahr. Für 2026 gelten ICD-10-GM 2026, OPS 2026, die Deutschen Kodierrichtlinien 2026 und der aG-DRG-Katalog 2026. Die Vorabfassung des OPS 2027 hat das BfArM im August 2026 veröffentlicht, die Endfassung folgt nach Angaben des BfArM etwa Ende Oktober. Die ICD-10-GM wird seit der Version 2026 nur noch alle drei Jahre überarbeitet.

Wobei hilft KI beim Kodieren?

Aufgabe	Was die KI liefert	Voraussetzung
Kodiervorschläge	Vorschläge für ICD-10-GM und OPS aus Arztbrief oder OP-Bericht, mit der Textstelle als Beleg	Dokumente des Falls
Nebendiagnosen	Hinweis auf dokumentierte, aber nicht kodierte Diagnosen	Zugriff auf die Falldokumentation
Zusatzentgelte	Hinweis auf Leistungen, die ein Zusatzentgelt auslösen können	Falltexte, Katalog
Fragen zu Regeln	Antwort aus Kodierrichtlinien und Hausregeln, mit Textstelle	Regelwerke hinterlegt
Psychiatrie	Hinweise zur Kodierung nach PEPP	Regelwerke hinterlegt
Ambulant vor stationär	Abgleich mit dem AOP-Katalog	Katalog hinterlegt

Der größte Nutzen liegt meist nicht im ersten Vorschlag, sondern in der Vollständigkeit: Eine Nebendiagnose, die im Verlauf steht, aber nie kodiert wurde, fällt auf, bevor die Rechnung rausgeht.

Wo liegen die Grenzen?

• Beleg in der Akte: Jeder Kode braucht eine Grundlage in der Dokumentation. Was die KI aus einem Arztbrief ableitet, muss dort tatsächlich stehen und den Kodierrichtlinien entsprechen.
• Prüfung durch eine Fachkraft: Kodierfachkraft oder Ärztin prüft und übernimmt. Die Verantwortung für die Rechnung bleibt beim Krankenhaus.
• Aktuelle Fassung: Ein Sprachmodell kennt Regelwerke nur aus seinem Training. Verlässlich wird es erst mit den hinterlegten Fassungen des laufenden Jahres.
• Kosten von Fehlern: Der Medizinische Dienst prüft Krankenhausrechnungen in großer Zahl; 2025 wurden nach der Statistik des GKV-Spitzenverbands 1.916.354 Prüfungen eingeleitet, 27 Prozent der Prüfanlässe betrafen die Kodierung. Liegt der Anteil unbeanstandeter Rechnungen eines Hauses unter 60 Prozent, kommt zur Rückzahlung ein Aufschlag von 400 € je Fall hinzu (§ 275c Abs. 3 SGB V). MD-Prüfungen und Widersprüche →

Wie fangen Medizincontrolling und Kodierung an?

1. Regelwerke hinterlegen: Kodierrichtlinien, Kataloge und Hausregeln in der geltenden Fassung.
2. Mit Fällen ohne KIS-Anbindung starten: Arztbrief oder OP-Bericht hochladen, Vorschläge prüfen.
3. Messen: Wie oft stimmt der Vorschlag, wie oft fällt eine fehlende Nebendiagnose auf, wie viel Zeit spart die Prüfung?
4. Danach das KIS anbinden, abgestimmt mit dem Hersteller, damit Vollständigkeitsprüfungen auf der ganzen Akte laufen.

Wie geht das mit basebox?

In der Liste von basebox stehen „Kodier-Vorschläge ICD-10 und OPS aus Arztbriefen für die Abrechnung“, „Zusatzentgelt-Erkennung in Falltexten“, „PEPP-Kodierhinweise Psychiatrie“, „AOP-Katalog-Abgleich ambulant vor stationär“ und „Auskunft zu PrüfvV und § 275c SGB V“; sie laufen nach kurzer Einrichtung. „NUB-Abrechnung: dokumentierte Medikamente zusammenstellen“, „Erlös-Risiko-Briefing aus Falldokumentation“ und „Verweildauer-Auffälligkeiten textlich erklären“ laufen erst nach Anbindung des KIS; den Zugang stellt der Hersteller bereit, etwa über die FHIR-Schnittstelle nach ISiK. „Echtzeit-Kodierunterstützung im KIS“ ist ein eigenes Projekt. Jede Antwort aus Dokumenten zeigt ihre Quelle, und die Entscheidung über jeden Kode trifft Ihr Team. basebox kodiert nur, was dokumentiert ist, und stellt keine Diagnosen. Alle Anwendungsfälle →