KI im Medizincontrolling: MD-Prüfungen und Widersprüche

Wie läuft eine MD-Prüfung ab?

Bei Auffälligkeiten holt die Krankenkasse ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) zur Abrechnung ein (§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Die Prüfung muss spätestens vier Monate nach Eingang der Rechnung eingeleitet werden (§ 275c Abs. 1). Das Verfahren regelt die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) zwischen GKV-Spitzenverband und Deutscher Krankenhausgesellschaft, in der Fassung vom 22. Juni 2021 mit späteren Ergänzungen. Die wichtigsten Fristen:

Schritt	Frist	PrüfvV
Krankenkasse teilt den Prüfgegenstand mit	4 Monate nach Eingang von Daten und Rechnung	§ 4
Falldialog annehmen oder ablehnen	2 Wochen	§ 5
Unterlagen an den MD übermitteln	8 Wochen (Ausschlussfrist), Nachlieferung binnen 3 Wochen gegen 300 €	§ 7
Leistungsentscheidung der Krankenkasse	9 Monate nach Prüfanzeige	§ 8
Krankenhaus bestreitet das Ergebnis	6 Wochen	§ 9
Erörterungsverfahren abschließen	12 Wochen, einvernehmlich verlängerbar	§ 9
Rechnung korrigieren	4 Wochen	§ 11

Endet eine Prüfung ohne Minderung, zahlt die Kasse 300 € Aufwandspauschale. Endet sie mit Minderung und liegt der Anteil unbeanstandeter Rechnungen des Hauses unter 60 Prozent, zahlt das Krankenhaus zusätzlich einen Aufschlag von 400 € (§ 275c Abs. 3).

Warum ist das Erörterungsverfahren so wichtig?

Eine Klage gegen die Kürzung ist nur zulässig, wenn die Abrechnung vorher einzelfallbezogen erörtert wurde. Einwendungen und Tatsachen, die das Krankenhaus in der Erörterung nicht oder nicht fristgerecht vorgebracht hat, sind vor Gericht ausgeschlossen, wenn es das zu vertreten hat (§ 17c Abs. 2b KHG). Die Stellungnahme zur Erörterung muss also vollständig sein: jedes Argument, jeder Beleg aus der Akte.

Die Zahlen zeigen den Umfang. Nach der Statistik des GKV-Spitzenverbands für 2025 wurden 1.916.354 Prüfungen eingeleitet. Von 1.138.534 Gutachten des MD waren 556.490 beanstandet, mit einer durchschnittlichen Differenz von 2.219,51 € je Fall. 126.655 Fälle gingen in die Erörterung, 93.108 davon endeten mit Einigung.

Wobei hilft KI?

Aufgabe	Was die KI liefert	Voraussetzung
Prüfanzeigen auswerten	Fall, Prüfgegenstand und Fristen strukturiert erfasst	Prüfanzeige als Dokument
Unterlagen zusammenstellen	Liste der angeforderten Unterlagen mit Fundstelle in der Akte	Fallakte
Gutachten zusammenfassen	Kernpunkte des MD-Gutachtens und die beanstandeten Kodes	Gutachten
Widerspruch entwerfen	Entwurf mit Argumenten und Belegstellen aus der Akte und den Kodierrichtlinien	Fall-PDF, Regelwerke
Strukturprüfung vorbereiten	Checkliste der Strukturmerkmale und Nachweise	OPS-Strukturmerkmale, Hausdokumente

Wichtig ist der Beleg: Jedes Argument im Entwurf muss auf eine Stelle in der Akte oder im Regelwerk verweisen, damit das Medizincontrolling es in Sekunden prüfen kann. Ein Argument ohne Beleg schadet in der Erörterung mehr, als es nützt.

Worauf sollte das Medizincontrolling achten?

• Fristen nicht der KI überlassen: Die KI kann Fristen aus Prüfanzeigen auslesen; die Fristenkontrolle gehört trotzdem in das führende System des Hauses.
• Freigabe: Jeder Widerspruch wird vor dem Versand geprüft und freigegeben.
• Regelwerke des Behandlungsjahres: Maßgeblich sind Kodierrichtlinien und Kataloge des Jahres, in dem der Fall behandelt wurde.
• Rechte: Nur wer den Fall bearbeitet, sieht die Akte.

Keine Rechtsberatung: Fristen und Verfahren richten sich nach § 275c SGB V, § 17c KHG und der jeweils geltenden PrüfvV. Prüfen Sie Einzelfälle mit Ihrer Rechtsabteilung.

Wie geht das mit basebox?

In der Liste von basebox steht „MD-Prüfanzeigen auswerten und Fristen erfassen“ (ab dem ersten Tag startklar). „MD-Widerspruch als Entwurf aus Fall-PDF“ und „Strukturprüfung MD Vorbereitungs-Checkliste“ laufen nach kurzer Einrichtung. „MD-Widerspruch mit Freigabe-Workflow“ ist ein eigenes Projekt. Für Aufgaben auf der ganzen Akte muss das KIS angebunden sein; den Zugang stellt der Hersteller bereit. Jede Antwort aus Dokumenten zeigt ihre Quelle mit der zitierten Textstelle, und Ihre Daten trainieren kein Modell. Für Berufsgeheimnisträger gilt eine Vereinbarung nach § 203 StGB. Alle Anwendungsfälle →