KI in der Pflegedokumentation: Was geht bei der SIS?

Was ist das Strukturmodell mit der SIS?

Das Strukturmodell ist ein Verfahren für eine schlankere Pflegedokumentation. Es entstand ab 2014 im Projekt EinSTEP und wird heute in der stationären, teilstationären und ambulanten Pflege genutzt. Das Bundesgesundheitsministerium geht davon aus, dass bis zu 80 Prozent der Langzeitpflegeeinrichtungen damit arbeiten. Es hat vier Elemente:

Element	Inhalt	Wer führt es
Strukturierte Informationssammlung (SIS)	Sicht der pflegebedürftigen Person, Einschätzung zu den Themenfeldern, Risikomatrix	Pflegefachperson im Gespräch mit der Person
Maßnahmenplan	Was wann wie getan wird, auf Grundlage der SIS	Pflegefachperson
Berichteblatt	Vor allem Abweichungen vom Maßnahmenplan und Besonderheiten	alle an der Pflege Beteiligten
Evaluation	Überprüfung zu festgelegten Zeitpunkten oder bei Veränderung	Pflegefachperson

Die SIS beginnt mit der Frage, was die Person selbst als wichtig ansieht. Danach folgen Themenfelder wie kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Mobilität und Beweglichkeit, krankheitsbezogene Anforderungen, Selbstversorgung und Leben in sozialen Beziehungen, je nach Versorgungsform ergänzt um ein weiteres Feld. In einer Risikomatrix hält die Fachperson pflegerelevante Risiken fest, etwa zu Dekubitus und Sturz.

Wo kann KI im Strukturmodell helfen?

Schritt	Was KI tun kann	Was bei der Fachperson bleibt
Aufnahmegespräch	Notizen oder ein Diktat in Text bringen und den Themenfeldern zuordnen	Gespräch führen, einschätzen, entscheiden
SIS	Formulierungsvorschläge, Hinweis auf leere Themenfelder	Inhalt, Risikoeinschätzung, Freigabe
Maßnahmenplan	Entwurf aus der freigegebenen SIS und Hausstandards	Planung und Abstimmung mit der Person
Berichteblatt	Pflegebericht aus Stichpunkten oder gesprochenen Notizen	Prüfen und Speichern
Evaluation	Zusammenfassung der Einträge seit der letzten Evaluation	Bewertung und Anpassung

Der Gewinn liegt in der Schreibarbeit: weniger Tippen, einheitlichere Sprache, weniger vergessene Felder. Die fachliche Arbeit bleibt bei der Pflegefachperson. Das Pflegeberufegesetz behält ihr die Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses sowie die Analyse und Sicherung der Pflegequalität vor (§ 4 Abs. 2 PflBG).

Was sollte KI in der SIS nicht tun?

• Nichts hinzuerfinden: Ein Entwurf darf nur enthalten, was gesagt oder beobachtet wurde. Sprachmodelle ergänzen sonst gern plausible, aber falsche Angaben.
• Die Sicht der Person nicht umschreiben: Im ersten Feld der SIS steht, was die Person selbst sagt. Fachsprache oder Glättung verfälschen das.
• Risiken nicht selbst einstufen: Ob ein Dekubitus- oder Sturzrisiko vorliegt, entscheidet die Fachperson. KI kann auf Hinweise in den Notizen aufmerksam machen.
• Nicht aufblähen: Das Strukturmodell will weniger Dokumentation. Ein KI-Bericht über eine unauffällige Schicht braucht keine zehn Zeilen.

Wie prüft der Medizinische Dienst die Dokumentation?

Seit der Reform der Qualitätsprüfungen in der vollstationären Pflege (2019) stehen das Ergebnis der Versorgung und das Fachgespräch mit den Pflegekräften im Vordergrund. Der Medizinische Dienst schreibt dazu, dass die Bedeutung der Pflegedokumentation abnimmt und die des Fachgesprächs zunimmt. Reine Dokumentationsauffälligkeiten ohne Risiko oder negative Folge für die Person fließen nicht in die Qualitätsdarstellung ein. Das Prüfinstrument greift das Strukturmodell auf; wer es umsetzt, hat keinen zusätzlichen Dokumentationsaufwand.

Für KI heißt das: Eine gut formulierte Dokumentation ersetzt nicht, dass die Pflegekraft im Fachgespräch erklären kann, was sie tut und warum. Die individuelle Maßnahmenplanung muss aber schriftlich vorliegen. Einsicht in die Pflegedokumentation nimmt der Prüfdienst nur mit Einwilligung der betroffenen Person (§ 114a Abs. 3 SGB XI). KI und MD-Prüfung →

Was gilt für Datenschutz und Verantwortung?

• Gesundheitsdaten: Pflegedaten sind besondere Kategorien nach Art. 9 DSGVO. Mit dem Anbieter der KI braucht es einen Vertrag zur Auftragsverarbeitung (Art. 28 DSGVO), für ein neues System meist eine Datenschutz-Folgenabschätzung (Art. 35 DSGVO).
• Verantwortung: Wer einen Entwurf speichert, verantwortet ihn. Wer haftet bei Fehlern in der KI-Pflegedokumentation? →
• Elektronische Form: Die Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 SGB XI sind so zu gestalten, dass die Pflegedokumentation in der Regel vollständig elektronisch geführt werden kann.
• Mitbestimmung: Erfasst ein System, wer wann was dokumentiert, sind Betriebsrat, Personalrat oder Mitarbeitervertretung zu beteiligen. Muster-Vereinbarung und Ablauf →

Wie geht das mit basebox?

basebox ist eine KI-Plattform für Texte, Auskunft und Abläufe, keine Pflegesoftware. Pflegeberichte aus Stichpunkten zu entwerfen läuft ohne weitere Einrichtung, ebenso Angehörigenkorrespondenz. Gesprochenes wandelt die Spracherkennung in Text. Bewohnerdokumentation strukturieren und zusammenfassen läuft erst nach Anbindung Ihrer Pflegedokumentation; den Zugang stellt der Hersteller Ihrer Pflegesoftware bereit. Die Entscheidung trifft immer die Pflegefachperson; basebox ist kein Medizinprodukt. Anwendungsfälle →

Pflegeheimen bietet basebox die Cloud an, ab 5 Personen, mit Rechenzentrum in Deutschland und ohne Training mit Ihren Daten. AVV und Vereinbarung nach § 203 StGB stehen zum Herunterladen bereit. Ob § 393 SGB V für Ihren Dienst gilt, hängt von der Art der Leistungen ab. Gilt § 393 SGB V für Pflegeeinrichtungen? →